86、当归四逆汤(转载)
[组成用法]当归10～20g、桂枝10～20g、白芍10～30g、细辛3～10g、炙甘草6～10g、通草3～6g、红枣10～30g。上七味，水煎煮，分三次温服。[方证]1．手足厥寒、麻木、冷痛，甚至青紫。2．腹痛、头痛，或腰痛、腿痛、脚痛。3．脉细，舌淡苔白。
[现代应用）1．以末梢血管狭窄或闭塞导致血液循环障碍为特征的疾病是本方的主治方向。如血管神经性头痛、雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、冻疮、阳痿、红斑性肢痛、硬皮病、手足皲裂、精索静脉曲张等；大动脉炎也可使用本方；大脑基底动脉供血不足造成的头晕，冠状动脉供血不足导致的冠心病也有使用本方的场合，临床不可忽视。2．高血压头痛、脑外伤头痛、牙龈炎、三叉神经痛、消化性溃疡、肠痉挛、输尿管结石、肩周炎、慢性腹膜炎、腰肌劳损、子宫附件炎、子宫内膜异位症、胆囊炎，胆道蛔虫症、坐骨神经痛等各种疼痛性疾病见有四肢末端发冷者也有使用本方的机会。3．还用于梅尼埃综合征、过敏性紫癜、慢性荨麻疹、怠慢性前列腺炎、附睾炎、阴吹、缩阴症、腱鞘炎等疾病；另外，外感病初期、发热误汗后、月经期或同房时（后）感寒受凉也容易出现本方证。
[经验参考]“手足厥寒、脉细欲绝”是本方的经典主治。短短的八个字描绘了末梢循环障碍的病机。由此可以推断出病人多有四肢（手足）或麻木，或痒，或疼痛，或冰冷，或青紫。或发绀。其实，末梢除了四肢外，还包括头部、五官等部位。如耳部冻疮、鼻黏膜的苍白、脑血管痉挛的头痛等也应当属于末梢循环不良。之所以强调“手足厥寒、脉细欲绝”—是因为尹足部显而易见，容易识别，二是以此为例，旨在示人举一反三：。历代医家根据这八个字对本方的临床应用进行了极大的发挥。如《伤寒论类方法案汇参》载张文希治—人周身疼痛发厥，脉细，忽尔目盲不见灯，于本方加吴茱萸，眼明如故。又载文学家骆元宾，十年患病，形容枯槁，李士材目示之，左胁有形，其大如臂，以热手按之，沥沥有声，甚至上攻于心，闷绝者久之，热醋熏炙方苏。治以本方，半月形渐小，更以八味间服，半载不辍，积块尽消，而不复发矣。留章杰治一女，年未四十，气血衰微，形体瘦弱。天前受寒后今晨头晕不起，手足厥冷，言语无力，神志无差，虽形寒而无大冷热，舌淡而润，脉细欲绝。投以本方去细辛加附子，服后二剂汗出而愈（《伤寒方临床阐述》）。
俞长荣治一女，三十岁。月经来潮洗澡致全身颤抖，手足冷痹，下肢冷过肘膝。伴心悸，心烦不眠。舌紫胖苔黄腻，脉细涩。投以本方以吴茱萸易细辛，服药诸症均明显好转（《伤寒论汇要分析》）。矢数道刚用本方加吴莱萸、生姜治疗手足端冷，以及末端瘀血发生冻疮者。以脉细，受寒则腹胀，腹痛者为适应证。并附治验一则，女，27岁，每至冬季则发冻疮，体瘦，面色黄褐而无红润，脉软弱，腹部陷没、无力，有胃内停水，并有胃下垂，食欲不振，易疲劳等症，投以上方，冻疮好转，面转红润，纳增，体稍发胖，皮肤色泽如常（《汉方辨证治疗学》）。“手足厥寒、脉细欲绝”是全身证，除此之外还会伴有具体的局部证，临床当注意。
《伤寒杂病论》中，辨病是首务，是定治疗方向，辨脉居次，辨证是细化，最后乃处方药。从其各篇的标题“辨某某病脉证并治”可以看出。就《伤寒论》而言，其中论及的脉象不是很多，但如有论及皆是方证辨别的要害，如桂枝汤的浮缓，小柴胡汤的弦细，白虎加人参汤的洪大等。诸多经方家均强调用经方要善于抓主证，本方所定方证中给出了“脉细欲绝”的主证。临床所见，遇有“脉细欲绝”的患者，排除附子证，可以用本方的概率很高，而且细追问，多伴有四肢（手足）症状。本方证除了脉象外，腹证也不容忽视。大塚敬节对本方腹证的描述是：腹部呈虚满状，腹表虽有抵抗而腹底无力，腹直肌多拘急（《中医诊疗要览》）。
编者认为除了脉象和腹证以外，有助于对本方证识别的佐证有：一是“当归肤”，即脸部皮肤呈干性，有色素沉着，身体皮肤粗糙，夏天不易出汗，冬天易见脱屑，夜间皮肤容易瘙痒。二是“桂枝舌”，即舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。三是“桂枝腹”，即腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹扁平而两腹肌拘急，如同纸糊灯笼状。四是“芍药足”，即小腿屈伸不利，或经常出现下肢肌肉痉挛，特别是腓肠肌痉挛。患者常诉说下肢肌肉疼痛，步履困难，或下肢深部肌肉的酸胀不适。需要说明的是这些概念原本不是中医术语，只是为了帮助读者便于理解和记忆而作的形象说法，并非编者标新立异以哗众取宠。
方以“四逆”命名者，打四逆散、四逆汤、当归四逆汤等，虽同幺四逆，而三者用药，方证，悬殊其大。四逆散君药是柴胡，虽云四逆，但早足不甚冷，或指头微温，或手心尚热，或自觉冷他觉并不冷，脉不微细。神情白若，手足或冷或温随天气、心情变化而往来，甲色正是认证关键；四逆汤君药是附子，冷过肘膝，手足心冷，甚则鼻尖、耳壳、前额皆冷，呼气亦冷，爪甲青紫，四逆以他觉为甚，脉或微或沉。神情委靡，懒于言语，欲寐难眠是辨识重点；当归四逆汤君药是当归，手足凉，指尖为甚，覆被加热不易转温，夏天亦阴冷异常，他觉自觉皆冷，主诉中多有疼痛的症状。甲色、唇色、面色较苍白、缺乏光泽，必有四肢（手足）见症是其特征。从现代医学角度来看，四逆散证之四逆多为神经精神紧张所致，四逆汤证之四逆则为心功能衰竭所致，而本方证之四逆当为末梢血管狭窄或收缩所致。方中细辛、通草二味不仅有散寒、通脉的作用，还可除湿利水。所以本方也可视为血水剂，与当归芍药散的区别在于寒象明显。另外，患者多伴有脚汗多、带下多、外阴潮湿、口涎增多、小便不利等水湿证，问诊不要忽视。遇有涕、涎、汗、尿、带、分泌物增多及皮肤渗液为主诉时，当还考虑是否有本方证的存在。
本方与当归四逆加吴茱萸生姜汤相比，后者所主为“内有久寒”，其寒象要比本方证更甚。结合吴茱萸汤治疗头痛的经文，当归四逆加吴茱萸生姜汤似乎更适合治疗头面部的末梢循环障碍。也可以认为后者治疗本方证兼有呕吐、头痛、吐涎沫者。另外，本方的通草，有的医家认为是木通，这从《神农本草经》记载木通可“通利九窍血脉关节”似乎找到了解释，有的医家主张用通草。木通性味苦寒，与本方的功效相去甚远，而且用木通的汤药味劣难以下咽，所以用通草更为妥当。
[原文点睛]手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（）当归三两、桂枝三两（去皮）、芍药三两、细辛三两、甘苹二两（炙）、通草二两、大枣（掰，二十五枚）。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
[注论精选]胡希恕：此为桂枝汤的加减方，故主荣卫不利之外寒。与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者大异。此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，与厥冷不同。本方治冻疮有验，亦由于寒伤于外也（《经方传真》）。
柯韵伯：手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈，脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉也，夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温具经，方用当归芍药之润以滋之，甘草大枣之甘以养之，桂枝细辛之温以行之，而尤藉通草之人经通脉以续其绝而止其厥（《伤寒来苏集》）。
程门雪：厥寒与厥冷稍异。盖厥冷重而厥寒转轻也。以此证厥逆非少阴亡阳之比，只是血分虚寒，血虚寒束，血中温气不足，故但手足厥寒。寒者不温也，冷者冰冷，寒之甚也。此云厥寒，彼云厥冷，仲景用字，极有斟酌，如此等处，真不可轻易放过，其微奥甚矣。非诸家穿凿之说町比。又亡阳之厥寒，曰脉微欲绝；脉微者，鼓动不显，是明明阳气之衰微也。血虚寒束之厥，则曰脉细欲绝，血少当细，寒主收引亦细，明明血中温气不足，寒邪拘束，脉缩形细而不大也。鼓动无力不显曰微，脉搏形不充缩小曰细；微为阳亡，细为血少。此汤主治脉细欲绝，一字之别，全局所关，岂可不慎思明辨也哉。当归四逆汤大有温荣祛寒通脉之功，投之合度，则厥逆自还为温暖；脉细欲绝，亦得续渐复矣（《书种室歌诀二种》）。
