复杂性多发胰腺假性囊肿合并肝癌，何去何从：
内镜治疗？外科手术？介入操作？
ERCP联合EUS的内镜介入治疗复杂性多发巨大胰腺假性囊肿合并肝癌1例
病史介绍
患者5月前曾患重症胰腺炎在我院ICU治疗好转后出院。3月前复查CT发现胰腺上方及胰腺尾部两个巨大假性囊肿。近1月来患者腹痛及腹胀明显，腹痛以中腹部疼痛为主，持续性，下午加剧，夜间稍缓解，服用“布洛芬”等药物稍缓解，疼痛可干扰睡眠。
01
MDT多学科会诊意见
介入科：患者肝脏肿瘤介入治疗指征明显，但腹痛为肝癌所致，考虑侵犯腹腔神经节，而胰腺假性囊肿2个且巨大，且若经腹部介入置管引流，风险大，且患者生活质量差。
外科：患者肝癌伴腹膜后淋巴结转移无明显外科手术指征。
消化内科：建议行胰腺假性囊肿内引流后，再行肝癌介入治疗。
02
消化科术前讨论：病情分析
这是1例复杂的操作风险高，复杂的假性囊肿引流病例。
患者肝癌病史
胰腺上方的囊肿与胰管相通，为交通性假性囊肿
胰腺尾部的假性囊肿与胰管不相同，为非交通性假性囊肿
患者腹痛考虑肝癌侵犯腹腔神经丛相关
03
消化内科术前讨论：治疗方案
术前胃镜观察胰腺囊肿在胃内压迫情况，超声内镜进行2个胰腺囊肿的定位
首先行超声内镜引导下无水乙醇腹腔神经丛阻滞术（EUS-CPN），缓解病人腹痛。
进行胰腺假性囊肿穿刺（超声内镜引导下穿刺活检术）EUS-FNA，进一步确定假性囊肿的囊液性质。
因患者病情复杂，一次性ERCP和EUS治疗，争取一次手术解决，不做二次治疗，但手术时间长，风险相对高，但患者获益大，费用低。
先ERCP（逆行性胰管造影术）行胰管支架置入术，对胰腺上方的假性囊肿内引流术
后EUS（超声内镜）穿刺经胃内引流术，对胰腺尾部假性囊肿内引流术
气管插管全麻下进行。
术前相关资料及图片
增强磁共振+MRCP：两个6cm的巨大胰腺假性囊肿（交通性），一个与胰管相通，一个与胰管不相通（非交通性）。
术前胃镜：胃体大弯侧后壁中上段外压明显，表面有马赛克征。
超声内镜（EUS）假性囊肿6.5X6cm，无明显实性物质
04手术过程
手术者：姚君；配合护士：田艳辉、朱素珠
一、超声内镜引导下无水乙醇腹腔神经丛组织术（EUS-CPN）（超声内镜介入治疗)
二、胰腺上方的交通性假性囊肿治疗过程
ERCP内镜下逆行性胰管造影，经十二指肠乳头插管及胰管支架置入术。（ERCP介入治疗）
三、超声内镜引导下经胃对胰腺尾部假性囊肿穿刺、支架置入引流术（超声内镜介入治疗）
超声内镜引导下经胃壁穿刺（EUS-FNA）导丝置入（超声内镜介入治疗）
球囊扩张囊肿及胃壁瘘口
（超声内镜介入治疗）
一次手术成功经十二指肠乳头行胰管支架置入术及经胃超声内镜引导下经胃行双猪尾支架置入术。
术后恢复情况
患者3天流质饮食，7天出院，准备2周后行肝癌的介入治疗，腹痛术前评分8分，术后2分，明显改善。
术后5天复查腹部CT
胰腺假性囊肿治疗的方案选择
什么样的假性囊肿需要干预治疗？
胰腺假性囊肿是急性胰腺炎后的并发症之一。囊肿大于5-6cm，持续存在6周以上，无法自行吸收。患者的腹痛、腹胀明显，影响生活质量；或者流出道梗阻引起明显的黄疸或者呕吐；引起区域性门脉高压等压迫症状等。囊壁成熟，有一定的厚度。囊肿迅速增大，有随时破裂风险，不到6周也需要干预治疗。
如何选择微创介入治疗方式？
如果与胰管相通，考虑交通性假性囊肿，建议经十二指肠ERCP进行胰管支架置入术引流；如果与胰管不相通、离胃壁或者十二指肠距离小于1cm的非交通性假性囊肿；或者暂时无法判断是否为交通性，可以先试行超声内镜引导下经胃或者十二指肠支架置入内引流术。
如何选择支架？
实性成分小于20%选择双猪尾塑料支架；若大于40%建议选择双蘑菇头金属支架或者胆道支架代替双蘑菇头支架（若防治胆道支架移位可内加双猪尾支架固定）；20-30%之间可选择金属支架或者塑料支架联合鼻囊肿引流管等方案。
晚期腹部癌性顽固性疼痛CPN选择
肝、胆、胰腺、胃、十二指肠晚期肿瘤可请腹腔神经丛，可行超声内镜引导下无水乙醇腹腔神经丛阻滞术（EUS-CPN），缓解患者腹痛情况。患者第二天可进食，效果维持3-6个月。
操作体会
本例患者病情复杂肝癌合并假性囊肿，操作难度大。
两个大于6cm的胰腺假性囊肿，一个为交通性，另一个为非交通性，按照囊肿的性质选择的内引流术方式不同，一般两次操作，相对安全。
本患者一次性操作ERCP和EUS两种内镜手术方式，手术风险高，难度大，时间长，但考虑患者合并肿瘤，假性囊肿治疗后，需要行肝癌的介入治疗，则本病例术前讨论争取一次性完成。
患者腹痛考虑癌性腹痛，给予EUS-CPN止痛，患者腹痛明显缓解，效果明显。
本例患者将ERCP和EUS的两种介入治疗融合，进行了有效的个体化精准治疗。
假性囊肿实性物质很少，选择双猪尾塑料支架引流，术后3天复查，胰腺尾部引流基本彻底。
胰腺上方的交通性假性囊肿，在术后也明显缩小。
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