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类似这样的病例，我们在临床经常会遇到，不就是发热、皮疹待查嘛。但是，我们却很少能如此全面的做化验和检查，一方面是我们缺乏相应的诊断技术，另一方面，医保报销多少也会限制。至于，患者是否给予全面的信任让我们有足够的耐心和允许判断上的一些偏差或失误，则是另外一回事了。

67岁，男性，既往有毛细胞白血病，因为发热天（最高体温8.7°C）、盗汗、关节痛和后背红斑样、水泡样皮疹。发病前没有类似病人接触史，近20多年没有美国以外旅行史，家里没有宠物。发病过程无头痛、气短、咳嗽、流涕、鼻衄、恶心、呕吐或腹泻。

病毒感染：单纯疱疹病毒、水痘病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒？

药物性皮疹：早期Stevens–Johnson综合征、接触性皮炎和自身免疫性水泡病？

17年前诊断毛细胞白血病，对克拉屈滨（cladribine）化疗有反应。10年前复发，尽管伴随有心肌病，用cladribine治疗缓解。5个月前又复发，用利妥昔单抗（rituximab）治疗，出现全血细胞减少，虽然白血病缓解，但血细胞计数没有改善。

其他病史：12年前患前列腺癌并行根治性前列腺切除术，同时发现有高脂血症。一直服用10mg的辛伐他汀（simvastatin）和81mg的阿司匹林，同时服用多种维生素。患者在美国出生，在电视机厂工作，退休，有2个孩子。不吸烟、不饮酒，也没有使用非法药物。

体检：一般情况可，无急性病状态。体温8.°C，心率82次/分，呼吸频率16次/分，血压16/80mmHg，呼吸自然空气SpO%。后背皮肤多处出血性丘疹伴水肿性红斑，可见小泡性皮损（图1）。

Figure1Edematouserythematouspapulesandplaquescanbeseen,somewithapseudovesicularappearance.

外周血WBC/mm（中性70%，淋巴28%，嗜酸2%），HB12.9/dl，PLT×/L。胸部X线检查正常，胸部、腹部和盆腔CT，提示左肺上叶片状磨玻璃影和小叶中心结节（线性，分支树芽）（图2），未见淋巴结肿大。

Figure2Thescanrevealstree-in-budopacities(arrows)andground-glassinfiltrates(asterisk).AxialCTScanoftheChest.

收住院，给予伐昔洛韦（valacyclovir）抗病毒治疗和头孢吡肟（cefepime）治疗可能的肺炎。病情没有好转，体温仍然高，皮疹进展，发展至胳膊和腿，出现干咳症状。

疾病进展以及抗病毒效果提示肺部为非病毒感染。蜱传疾病如Rocky山斑点热、莱姆病也可以出现发热、关节疼痛、皮疹，真菌感染如黑曲霉，镰刀菌，或毛霉菌也能导致渗入真皮斑和发热。此外，分支杆菌感染也可导致类似皮肤损害和咳嗽。

血、尿和皮肤泡液培养无微生物生长。水痘-带状疱疹病毒、HSV、EBV、CMV核酸PCR检测均阴性，相应的抗体也均阴性，抗HIV和HIVRNA均阴性，埃立克体和巴贝虫PCR检测阴性，莱姆病和球孢子菌抗体阴性，新型隐球菌和组织胞浆菌抗原阴性G试验阴性，干扰素释放试验（IGRA）阴性，CRP.mg/L(正常值mg/L)。痰结核菌培养和结核菌素皮肤试验均阴性。

问题：下一步诊断及治疗？（待续）

NEnglJMed7:74-80

July2,