张仲景的ldquo温病rdquo

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张仲景在《伤寒论》中指出温病的证候为:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”。此处“太阳病”三字不是提纲证“脉浮、头项强痛而恶寒”的代称,而是发病第一天之意。“恶寒”是太阳表证必备的证候,恰如古人所云:“有一份恶寒,便有一份表证。”此处的“太阳病”因为“不恶寒”,故与《素问·热论》“伤寒一日,巨阳受之”一样,只能是“发病第一天”之意。仲景受《热论》学术思想影响,也有“伤寒一日,太阳受之”的论述。同理,“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”这两条**中的“阳明病”,也不是其提纲证的“胃家实”的代称,而是“发病第二天”之意。否则,我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。《伤寒例》对温病初期不恶寒的描述更为明确细致:“从立春后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气发于(外),冬时伏寒变为温病”。立春节后冰雪消融,春暖花开,又无突来的风寒,病人不可能在近期内感受寒邪。于是,古人就认识到疾病的远期原因---“冬时伏寒”,发病之时即壮热烦渴,且不恶寒,可推知其为里热外发,非寒从外入。无寒邪在表,故不恶寒。对伏气温病的治疗,因其为里热外发,无恶寒表证,故当直清里热,无须发汗解表;又因伏气温病,为里热外发,壮热烦渴,无麻黄汤、桂枝汤的证候,故知仲景必不以麻、桂之剂治无表证之伏气温病;另外,因其为里热亢盛之证,其白虎、柴胡、承气、竹叶石膏诸汤势在必施。

《诸病源候论·伤寒诸侯》在区别外感病表证、里证的证侯和治法上做了十分细致的论述:“伤寒初,一日至二日,病在皮肤,名为在表。表者,阳也,法宜发汗。今发汗不解者,此是阳不受病。阳受病者,其人身体疼痛,发热而恶寒,敕啬拘急,脉洪大,有此证候则为病在表,发汗则愈。若但烦热,不恶寒,身不疼痛,此为表不受病,故虽强发汗,而不能解也。”说明汗法仅用于有表证之热病。

王安道继承仲景关于温病初起不恶寒的观点,他在《医经溯洄集》中说:“观此(发热而渴,不恶寒者为温病)则知温病不当恶寒,而当渴,其恶寒而不渴者,非温病矣。”“温病、热病后发于天令暄热之时,怫热自内而达于外,郁其腠理,无寒在表,故非辛凉或苦寒,或酸苦之剂,不足以解之。”王氏此论充分说明温病是里热外发,初起便须直折里热,无须发表。吴又可著《温疫论》时亦宗仲景“发热而渴,不恶寒者为温病”之论。清初汪琥《伤寒论辨证广注》亦云:“此温病由温气而得,故不恶寒,初起便即发热而渴也。”如上所述,诸医学名家均宗仲景和《伤寒例》的伏气温病说。认为伏气温病只发于春季,初起无恶寒表证,属里热外发型热病,是广义伤寒的一种类型,治当清泄里热,不须发表。伏气温病演化成广义温病:如前所述,伏气温病说源远流长,影响深广,但至清代温病学成熟时,“温病”一词的含义发生了很大变化,完全不取仲景定义:伏气变为新感;里热外发变成由表入里;初起烦渴、不恶寒变成发热恶风寒;仅发于春季变成可泛发于四季;直清里热变为发汗解表。这种演化经历了漫长的历史阶段,使伤寒与温病的关系复杂化了。晋唐时期,伤寒与温病的界线已有模糊的趋势。葛洪《肘后方》云:“伤寒、时行、瘟疫,三名同一种耳,而源本小异。其冬月伤于寒,或疾行力作,汗出得风冷,至夏发,名为伤寒;其冬月不甚寒,多暖气及西风,使人骨节缓堕,受病,至春发,名为时行;其年岁中有疠气,兼挟鬼毒相注,名为温病。如此诊候并相似。又贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行,道术符刻言五温,亦复殊,大归终止是共途”。在治疗上主张:“伤寒有数种,人不能别之,令一药尽治之者,若初觉头疼肉热、脉洪起一二日,便做葱鼓汤----。”《小品方》的作者对此持不同观点,并据《伤寒例》中的观点,论述伤寒与温病、时气的区别,但较少言及温病的证侯。《千金》云“《小品》曰:古今相传,称伤寒为难疗之疾,时行瘟疫是毒病之气,而论治者不判伤寒与时行瘟疫为疫气耳。云伤寒是雅士之辞,天行瘟疫是田舍间号耳,不说病之异同也。考之众经,其实殊矣。所宜不同,方说宜辨,是以略述其要。《经》言:春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冰冽,此四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏,君子周密,则不伤于寒。或触冒之者,乃为伤寒耳。其伤于四时之气,皆能为病,而以伤寒为毒者,以其最为杀厉之气也。中而即病,名曰伤寒;不即病者,其寒毒藏于肌骨中,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病热极,重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触冒寒冷之所致,非时行之气也。凡时行者,是春时应暖,而反大寒;夏时应热,而反大冷;秋时应凉,而反大热;冬时应寒,而反大温。此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,则时行之气也。伤寒之病,逐日深浅,以施方治。今世人得伤寒,或始不早治,或治不主病,或日数久淹,困乃告师。师苟(不)依方次第而疗,则不中病。皆宜临时消息制方,乃有效也。”《小品方》为东晋陈延之所撰,在晋唐时期影响很大,其中的观点可以说是当时非常有代表性的认识。《小品方》所引用的“经言”,取之于《伤寒例》,其中有不少虚词文字的差错、讹误,明显不同的是伏寒所藏匿的部位,《伤寒例》为“藏于肌肤”,而《小品》则作“藏于肌骨”。《诸病源侯论》以“日转一经”列述温病的证侯,但究其实质,乃承袭伤寒诸侯加以铺张而成,不仅毫无创见,而且使本已有所混乱的伤寒与温病的界线更加模糊不清。但巢氏之论仅限于以六经分证,并未言其太阳温病有恶寒表证。到了宋代,始见温病有恶寒表证的记述,但病证限于春季,病因也为外感风寒。朱肱《类证活人书》云:“夏至以前发热恶寒,头疼身体痛,其脉浮紧,此名温病也。春月伤寒谓之温病。冬伤于寒,轻者夏至以前发为温病。”这是温病有恶寒表证的最早记述,寒温关系复杂化约从此发端。清初名医汪琥《伤寒论辨证广注》认为朱氏不解仲景书旨,误出谬说。他说:“此直是春月伤寒,何得云冬伤于寒,至春始为温病邪?其言不顺。”朱氏关于温病有恶寒表证的观点,被南宋名医郭雍继承并加以阐发,提出新感温病论。他在《伤寒补亡论》中说:“假令春时有触冒,自感风寒而病发热恶寒、头痛、身体痛者,即非伤寒,又非疫气,不因春时温气而名温病,当何名也?如夏月之疾,由冬感者为热病,不由冬感者为暑、为暍,春时亦如此。”郭氏在提出春季新感风寒温病说时,对伏气温病说也未持排斥态度,他说:“医家论温病多误者,盖以温病为别一种。不思冬伤于寒,至春发者谓之温病;不伤寒而春自感风寒温气而病者,亦谓之温;及春有非常之气中人为疫者,亦谓之温。三者之温自有不同也。”显然郭氏认为发于春季的外感热病,无论由于伏气、新感或时邪,均谓之温病。其区分伤寒和温病,仅以发病季节不同,并不以证侯特征为据,致使温病与伤寒的关系复杂化。叶天士云;“盖伤寒之邪留恋在表,然后化入里;温邪则热变最速。”温邪既然可以“热变”,说明其为病初期不热,或亦有恶寒表证。其“在卫汗之可也”的卫分证,也属表证无疑。吴鞠通对仲景关于温病初期不恶寒的观点采取明确的否定态度。他说:“仲景所云不恶寒者,非全不恶风寒也,其先也恶风寒,既热之后乃不恶风寒也。”吴氏不仅明确表示温病初起有恶寒表证,而且其所论温病之中包括冬温、春温、风温、暑温、湿温、秋燥、温毒等四时众多温病和热病,与汉代之前的广义伤寒所包括的众多热病基本相同,可以称之为广义温病。温病学说发展至清代,其概念含义已由伏气变为新感;由仅发于春季变为可泛发于四季;由里热外发变成由表入里;由治当清泄里热变为治当发汗泄表。此与伏气温病说的学术观点有了明显的区别,故可名为广义温病。广义温病等于而不属于广义伤寒:自从广义温病学说否定伏气温病的观点,确认温病可泛发于四季、初起有恶寒表证、治当发汗解表之后,温病与伤寒的界线便由模糊而重叠起来,使二者融为一体,即广义温病等于而不是属于广义伤寒。

清代之后的温病学家,以及现在的《温病学》教材,普遍认为伤寒与温病初起均有恶寒表证,只是伤寒多见于冬季。在证侯上伤寒发热轻恶寒重,鼻流清涕,口不渴,脉浮紧或浮缓,以此与温病的发热重恶寒轻,鼻流浊涕,口渴,脉浮数相区别。但是,证之《伤寒论》原文和临证实际,靠这些细微的区别是难以区分伤寒与温病的。因为“温病之恶寒轻”,不可能轻于伤寒之恶风(所谓恶风者,有风则恶,无风则不恶);发热重也不可能达到壮热烦渴的气分或阳明阶段;桂枝汤证之“鼻鸣干呕”,麻黄汤证之“无汗而喘”,绝非鼻流清涕之意;脉浮缓或浮紧,不是脉浮迟。况且麻桂方皆可用于脉浮数者,如原文云:“脉浮而数,可发汗,宜桂枝汤。”“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。”故温病学家所称卫分证与仲景所论伤寒表证并无明显区别。入里化热之后,其清解攻下之法亦无二致。所以广义温病学论治的证侯,并不出仲景书外。其所不同者,主要在于对病因的认识和解表方药的温凉差异。

中医是通过分析病证来归纳病因的,即审证求因。温病概念演变之后,温病证侯已与伤寒难以区别,其病因又何以能有伤寒与感温之截然相反?故外感热病的伤于寒和感于温热的不同病因学说,为古今不同医家认识上的差异而致,不是区别伤寒与温病的根据。划分伤寒与温病,应以证侯为据,且不可胸中先横一个寒字,或先存一温字,然后强行割裂。外感热病的辛温发汗与辛凉解表法,一向被看成伤寒和温病表证治法不可逾越的鸿沟。但是,仲景对伤寒表证并未言“当辛温解表”,或“当散寒邪”,而只云“当解表”、“当发汗”。并且对麻黄汤、桂枝汤发汗解表十分谨慎,除严格限定适应证之外,还嘱以少量多次服用,取微似汗出,中病即止,不必尽剂。并且要温覆,啜热稀粥以助药力,而不肯多用热药,其慎辛温发汗若此,说明辛温解表药虽可用,又难以应用,稍有不慎即成误治,变为坏病。仲景还对误汗后变证,详加论述,多达六十余条,也说明了这一问题。辛凉解表虽为广义温病学治疗外感热病的主要方法,但也不可过用寒凉,否则表闭不解,病亦不去。正如叶天士所云:“在卫汗之可也,到气才可清气。”说明不到里热亢盛的气分阶段,就不可应用寒凉药物直折其热,章虚谷也云:“邪在卫分,汗之宜辛凉表散,不可用凉。清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭,则病重也。”吴鞠通将仲景桂枝汤收为《温病条辨》第一方,用以治有恶寒表证的温病,此虽遭后世讥议,但其出方立论必有所据。总之,辛温、辛凉发汗,皆取其辛散透邪。否则,过温则有碍病势之热,过凉则闭其腠理,使邪热不能外达,故均非所宜,但辛凉比辛温易施,少有变证。如上所述,温病概念的变迁导致寒温关系的复杂化。寒温关系复杂化的实质是使温病与伤寒在初起证候上的差别消失,其治法也因之而完全相同。即广义温病等于而不是属于广义伤寒。病因之寒温,缘于古今医家认识上的差别,不是区分伤寒与温病的依据。狭义、广义温病与寒温之争:在寒温之争中,历来皆强调不可以伤寒法治温病,但“伤寒法”非温法之代称,汗、吐、下、和、温、清、消、补俱备于《伤寒论》中,加减化栽均可随证用于温病证治,其清、下二法更是不可或缺。狭义的伏气温病,由于其初起证侯与伤寒由表入里不同,故知仲景必不以麻、桂方治之,因其为里热亢盛,清下之法又势在必施。广义温病等于广义伤寒,治当同法。辛凉比辛温易施,少有变证。辛凉解表的创立经历了漫长的历史时期,体现了热病治法的进步。前已述及,仲景虽以辛温发汗治广义伤寒表证,但反复示人慎汗取效的重要性,并未教人肆用温热。绝非后世所谓:非大剂辛温,则不足以驱寒外出。盖以热药解表和辛温发汗由来已久,非仲景所独创。在没有辛凉解表的时代,仲景非常谨慎地沿用之,并以种种法度,使难用之麻桂得心应手,游刃有余,恰如其自序所云:“自非才高识妙,岂能探其理致哉!”《肘后》、《千金》、《外台》之中已收有一些辛凉解表方药。宋代韩祗和倡导“伤寒乃伏阳为热”学说,发汗解表全不用仲景方药,而是按不同的温热时节自制辛凉清解之剂,开辛凉解表之先河。其后,宠安常、朱肱在仲景麻桂方中加入石膏、知母、葛根等寒凉药物,使辛温之方变为辛凉之剂,古方得以新用,颇为得法,后世多于遵从。宠安常、郭雍等医家还力主温病伤寒证候不同,治当别法,反对以辛温之麻桂普治一切外感热病表证,此亦属辛温解表难用之变说。刘完素主张伤寒即是热病,不可做寒医,亦自制辛凉清解方药,旗帜鲜明,影响深远。张子和进而指出:“世俗止知惟温热者可为汗药,岂知寒凉也能汗也。”第一次在理论上明确提出了辛凉解表法,并列举了一些可以发汗的寒凉药物。吴鞠通云:“至王安道始能脱却伤寒,辨证温病。”但是,笔者认为,王安道不云辛温发汗之难用,也不言不可用麻、桂方治温病,却提出:“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设。”自此论出,云仲景方不可治温病之风大盛,且越演越烈,余波及今。如前所述,王安道所云温暑之病,系伏寒外发,无恶寒表证。无麻、桂汤证,何有用麻、桂方之理!若其证壮热而渴,不恶寒,以仲景之白虎、承气等加减化裁又何以不能用!故若云不可用麻、桂方治温暑则可,若言仲景方不可治温暑则非。仲景非仅麻、桂两方。王氏不仅错误地认为仲景方不能治温病,而且倡导非大剂辛温不足以治伤寒,大悖仲景之旨,致使人们局限于外感热病病名的差别,而忽视《伤寒论》辨证论治的基本学术思想,在寒温论争中起了明显的消极作用。尤其是清代温病学成熟之后,“温病”一词的含义发生了变化,广义温病实质上已等同于广义伤寒,寒温关系变为复杂,而王氏“仲景方不为温暑设”的观点,依然有着很大影响。并且这种观点被某些温病学家有意识的喧染利用,使正确评价仲景学说和处理寒温关系,产生了巨大困难。总之,仲景时代温病,为伏气温病,发于春季,初无表证,为里热外发,治当直清里热,属广义伤寒的一种特殊类型,故令立一名,是谓狭义温病。其后狭义温病向广义温病演变:伏气变为新感;里热变为表证;发于春季演为四时皆有;直清里热改为发汗解表。温病概念的演变使温病等于而非属广义伤寒,故与狭义的伏气温病相比而名广义温病。寒温相争,主要是表证治法上的温凉差别,仲景并未倡导大剂辛温发汗,辛凉解表法的创立经历了漫长历史阶段,体现了外感热病治法的进步。病因上的寒温病因说,由古今不同医家的认识差别所致,不是区分伤寒与温病的依据。

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