第条下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

麻黄杏子甘草石膏汤方

麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙）石膏半斤（碎，绵裹）

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

一、学思

1、下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

2、此为少阳病。（这个判断是以前写的，现在无法理解，感觉是太阳阳明并病）

3、病位在胸，病是肺炎等，反应为少阳病。（学思：这句以前所写，现在也不好理解了。可能喘的特别厉害，牵扯到肺，故认为有少阳病）

4、此条与63条同看。

5、是用桂枝加厚朴杏仁汤还是用麻杏石甘汤，也可以看汗。

麻杏石甘汤的汗量多、稠、粘、有味。

桂枝汤那个汗出的也少、稀薄的很、汗没有什么气味。

6、以方推证，此证候应为太阳阳明并病。少阳病不明显。如不及时治疗，很快会转少阳病（肺炎）。

7、这个证候很容易被辨成太阳病桂枝汤证。

二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

下之后，表不解，一般说应该用桂枝汤，但有些例外，尤其在此，与桂枝汤有些相反。

桂枝汤加厚朴杏子，也治汗出而喘。

喘也是气上冲的反应，但这里不是的。这里是里有热而汗出，表不解，故还喘，有麻黄证之喘，但麻黄汤是不汗出。里有热，阳明法多汗，热壅于里，蒸汗于外，所以不能用桂枝汤，因里热不能用桂枝，所以麻黄汤把桂枝去了，加祛热之石膏。

前面讲了麻黄配石膏反能治汗出，麻黄配桂枝必能出汗，而且桂枝不利于里热，所以不能桂枝加厚朴杏子汤，故说“不可更行桂枝汤”。

“无大热”，阳明病里头大热，蒸蒸发热，如果是此种发热，麻杏石甘汤就不行了。虽然有里热，但不到阳明病的程度。这与桂枝汤的汗出不一样，这里汗较多，且味重；桂枝汤证的汗少，稀薄无气味。故治喘，如果有热，给石膏比较好。在肺炎初期可用，但不能频繁用，只要符合这种情况，汗出而喘才可用，仍要辨证，小儿多。没有汗也可用。

我给我儿子开此汤，那时他只有4岁，出疹子，我不在家，他奶奶给吃安宫牛黄丸，那药太凉了，当我回来的时候疹子回了，喘而无汗，脸红、昏迷不醒，很危险。他舅舅正学医，那阵我在沈阳。他舅舅在中善堂，我给他打电话，我说把你们名教授请两个来，我说孩子病的相当重。来了开了方子我不同意，全是解表、祛热、解毒，这种套方，我说“不行吧！”。等客人走了，我跟他舅舅商量，我说就吃麻杏石甘汤，就开这个，石膏用得少，麻黄用得多一点，他吃了，慢慢的脑袋见汗了，就吃这个，后来没再吃药就好了，他那也是，我就怕他并发肺炎。好了之后，他舅舅说的，哎呀，咱俩差点没把他药死，他没有汗用这个（麻杏石甘汤）行吗？我说没关系，石膏清热不一定有汗（学思：妙哉），这是我头一开始给人家开方子，还是给我儿子，那时我才二十六七岁，我的孩子四岁。

（学思：书上内容为：

“下之后，表不解”，一般说应该用桂枝汤。但有些（特殊情况）你要注意，唯独（本条）这个病与桂枝汤证有些相妨（妨碍）。

桂枝汤加厚朴杏子也治“汗出而喘”，桂枝汤证有汗出嘛，加厚朴杏仁不也治喘吗，（桂枝汤加厚朴杏子）这个喘是气上冲的反映。

但是（本条）这个（喘）不是（气上冲）的。

这个是：里有热而汗出，表不解而还喘。有麻黄证的喘，表不解。但是麻黄汤是不汗出的。里有热，阳明病法多汗，里头热壅于里，蒸汗于外的这种出汗。所以不能用桂枝汤，里热不能用桂枝。

所以（麻杏石甘汤）于麻黄汤把桂枝去了，加祛热的石膏。上次咱们也讲了，石膏配麻黄反能治汗出；麻黄配合桂枝是必能出汗的。那个（麻黄配合桂枝的麻黄汤）出汗是相当的厉害，而且桂枝不利于里热。所以这个（本条麻杏石甘汤证）不要用桂枝加厚朴杏子，怕你用那个方子（桂枝加厚朴杏子），所以他说“不可更行桂枝汤”。

要注意“无大热”。阳明病是里头大热，蒸蒸发热嘛。要到那个（蒸蒸发热）情形，麻杏石甘汤也不能用了。（假如）虽然里头有热，但不到那一个程度，不到承气汤证的程度，所以说是无大热，不是“蒸蒸发热”那个情形，只是出汗。（学思：应该白虎汤证、栀子豉汤证也没有，更遑论承气汤证）

（麻杏石甘汤）这个与桂枝汤那个汗不一样。这个（麻杏石甘汤）汗比较多，汗味儿也重，汗臭的味儿重。桂枝汤那个汗稀薄的很，而且汗也没有什么气味而且汗出的也少。这个（麻杏石甘汤）出汗，就是因为热，由里头发生的汗，是热在里，但是不到身大热那个程度，所以只是用石膏就行了，用麻杏石甘汤。

麻黄、杏仁、甘草还是解表、治喘，另外加上石膏祛里热。石膏也有定喘的作用，你可知道！它（石膏）能够下气、定喘。所以我们治喘，如果有热，搁石膏还是蛮好的。这个药也是常用，我们前面已经讲了。

在肺炎的初期有时候用（麻杏石甘汤），但是不能频繁用。也不是说肺炎净是麻杏石甘汤，那都不对的。要是有“汗出而喘”这种情况，可以用（麻杏石甘汤），尤其小儿多见，但是不要连续用。发汗都是这样子（不能连续用发汗方药）。可是这个方药，说是“汗出而喘”，没有汗（无汗而喘）也可以用的（学思：为什么无汗而喘也可以用？因为，这种情况，阳明内热几乎可以忽略不计。无汗，说明内热很小），麻黄加重，一样儿（可以）用。

我记得我开始给人开方子，就开的麻杏石甘汤，是给我儿子。他那一阵儿4岁，他得什么呢？就是出疹子。那一天，我不在家，出疹子啊，他奶奶给吃安宫牛黄丸，那东西太凉了。当我回来的时候，这疹子就回了。（疹子）回了，（剩下）就是喘呐，没有汗，那脸红头胀脸的，那就是昏迷不醒，那很危险。那阵儿他的舅舅正学医呢，那阵儿我在沈阳。他舅舅在中善堂（拟音），那是一个慈善团体建立的医学校，我就给他打电话，我说把你们名教授请两个来，我说孩子病的相当重。他舅舅就请两个人来，来了开的方子我不同意。全是解表、祛热、解毒这种套方。我说“不行吧！”，然后等客人走了，我跟他舅舅商量，我说就吃麻杏石甘汤吧，那阵儿我就开这个（方子）。开这个（方子），石膏用得少，麻黄用得多一点。他吃了，慢慢慢慢的，脑袋见汗了。就吃这个（方子），后来没再吃药就好了。他那也是（如上所述），我就怕他并发肺炎。好了之后，他舅舅说“哎呀，咱俩差点没把他药死，他没有汗用这个（麻杏石甘汤）行吗？”我说没关系，我说石膏清热不一定得有汗。这是我头一回开始给人家开方子，我就开的这一个（麻杏石甘汤），还是给我儿子，那阵儿我才二十六七岁，我那孩子才四岁嘛。）

三、金·成无己《注解伤寒论》

前第三卷二十六证云∶发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，为与此证治法同。

汗、下虽殊，既不当损正气则一，邪气所传既同，遂用一法治之。

经所谓若发汗、若下、若吐后是矣。

四、清·吴谦《医宗金鉴》

此详上条，受病两途，同乎一治之法也。

又有下后身无大热，汗出而喘者，知邪亦不在表而在肺，故亦不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也。

彼之汗后喘，此之下后喘，虽其致病之因不同，而其所见之证不异，所以从其证，不从其因，均用此汤，亦喘家急则治其标之法也。

方有执曰：汗与下虽殊，其为反误致变之喘则一，惟其喘一，故同归一治也。

五、清·柯琴《伤寒来苏集》

二条（63条和本条）无字，旧本讹在大热上。前辈因循不改，随文衍义，为后学之迷途。

仲景每于汗、下后表不解者，用桂枝更汗而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒，必其用麻黄汤后寒解而热反甚，与“发汗已解，半日许复烦，下后而微喘者”不同。发汗而不得汗。或下之而仍不汗、喘不止，其阳气重也。

若与桂枝加厚朴杏仁汤，下咽即毙矣。故于麻黄汤去桂枝之辛热，加石膏之甘寒，佐麻黄而发汗，助杏仁以定喘，一加一减，温解之方，转为凉散之剂矣。

未及论症，便言不可更行桂枝汤。见得汗、下后表未解者，更行桂枝汤，是治风寒之常法。

六、清·黄元御《伤寒悬解》

下后，表寒未解，郁其肺气，肺郁生热，蒸发皮毛，而不能透泄，故汗出而喘。表寒里热，宜麻杏甘石双解之可也。

下后不可更行桂枝，亦大概言之。他如伤寒医下之，续得下利清谷章，救表宜桂枝汤。又，伤寒大下后复汗，心下痞章，解表宜桂枝汤。太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者，不愈章，当须解外则愈，桂枝汤主之，未尝必禁桂枝也。

七、清·曹颖甫《伤寒发微》

伤寒未经下后，则脾实而胃濡（学思：软之意），既下则脾虚而胃燥。桂枝汤所以发脾脏之气出肌肉而为汗者也。脾虚不能作汗，故桂枝汤为禁例，此即上节“下后气不上冲，不得与之”之说也。

气上冲则为喘，前此云：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”加厚朴以舒胸膈，加杏仁以宣肺气，以肺为主气之脏。喘家，为表未开而肺气郁也。此可知气上冲之可与桂枝汤，初未尝专指本方也。

但喘之为病，究系麻黄本证，桂枝加厚朴杏子，犹非主治之证方。观于无汗而喘之用麻黄汤，咳而微喘之用小青龙汤，其余已可概见。

表气不因下后而陷，故汗出而喘。下后胃家不实，故无大热（学思：胃家不实，还有表证，说明病家身体尚可）。

麻黄杏子甘草石膏汤用麻黄、杏仁开肺而通皮毛，石膏、甘草助脾而泄肌理，则表寒里热并散，喘定而热解矣。

八、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述误下太阳之后，邪热内陷于肺的证治。

发汗以后，邪热不懈，影响了肺，或者下后，表邪影响了肺，而致肺热作喘。这条与第63条所论内容相同，不同之处仅在于一是汗后，一是下后而已。

九、子恒注

此条当与63条互参。

此句为倒装写法，正序是“下之后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁石膏甘草汤”。“更”字可推知先前使用过桂枝汤治疗，病不解，又使用攻下之法治疗，外邪入里化热，出现汗出，喘息的症状，若仍有恶寒、恶风、发热等表邪未解的表现，应该使用桂枝加厚朴杏子汤治疗，互参第18条。

此处“无大热者”有多种理解。

一是理解为“无表证”，所以“不可更行桂枝汤”。

二是理解为“无阳明大热”，阳明之热蒸蒸而出，麻杏甘石汤中有石膏半斤，虽然没有白虎汤中一斤石膏的量大，若无阳明之热，亦不需用。

所以可以理解为有里热，尚未蒸蒸而发，无表证，使用麻杏甘石汤治疗，石膏清里热，兼去麻黄辛温之性，取止咳平喘之用，杏仁平喘，甘草缓急，里热清，则汗出、喘皆可痊愈。

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