□医院急诊科孟庆义
不明原因发热（FUO）的现代概念是指以发热为主要表现，经门诊和急诊等较详细的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断的疑难病例，被誉为内科领域的“皇冠”。目前其诊断标准主要是采用改进Petersdorf的标准：（1）发热病程≥3周；（2）体温多次≥38.3℃；（3）经1周详细检查仍未明确诊断者。同时需满足以上3个条件才能诊断。虽然FUO病因十分复杂，但还是有规律可循。认识其病因分布规律，制定符合临床思维逻辑的辅助检查方案，则可迅速抓住事物的本质，找出明确的诊断方向。
第一步：将不明原因发热进行分类
将符合上述条件的不明原因发热患者再进行分类，根据相对比较明确的潜在病因，将它分为4种亚型——经典型、院内型、免疫缺陷型和人类免疫缺陷病毒（HIV）相关型。
（1）经典型：实际是指传统概念的不明原因发热，满足经典型的诊断标准，需要至少3次医院内的病情评估，3次看门诊，或在门诊经过1周的检查而未确诊。经典型FUO最常见的原因包括感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管疾病。
（2）院内型：是指住院至少24h出现发热而入院前无明显感染迹象的FUO，至少3d未确诊可考虑此诊断。此类疾病包括脓毒性血栓性静脉炎、肺栓塞、艰难梭菌小肠结肠炎和药物热等。在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。
（3）免疫缺陷型：是指中性粒细胞数0.5×/L或更少患者的反复发热，3d后仍未确诊。此类型中大多数患者发热原因是机会性细菌感染；通常采用广谱抗生素覆盖最可能的致病原；白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染也必须要考虑；少见的有带状疱疹和巨细胞病毒等病毒感染。
（4）HIV相关型：包括HIV感染的门诊患者持续4周的反复发热，或住院的HIV感染患者持续3d的反复发热；尽管急性HIV感染是经典型FUO的一个重要原因，但HIV病毒可导致患者易于发生机会感染；此类疾病包括鸟分支杆菌感染、卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒感染等。
第二步，寻找经典不明原因发热的诊断线索（纵向思维）
在不明原因发热的临床诊断中，需要从事物个性来考虑。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键，即笔者曾提出的纵向思维诊断法，也称之为特征思维诊断法，它是一种纵向思维模式，主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某个特征点，直接切入病因正题，展开相关的检查和治疗方案。因此，临床上有些不明原因发热患者具有一些诊断特征或征候群，临床医师应善于抓住这些诊断特征或线索，举例如下：
（1）某中年男性患者发热原因未明月余，偶然查体发现“睾丸触痛”，根据这个重要临床特征，追问疫区接触史，查布氏杆菌抗体阳性，诊断为布氏杆菌病，即“睾丸痛的不明原因发热需除外布氏杆菌病”。
（2）中年女性高热1周余，解热镇痛药和氟美松等退热药无效，只有氯丙嗪才能退热，考虑中枢系统病变，磁共振影像示垂体卒中，即“一般退热药和糖皮质激素无效的发热，需除外中枢性发热，往往需氯丙嗪退热”。
（3）老年女性发热半年余，医院检查均未找到病因，考虑自身免疫性疾病可能性大，建议查血管炎相关抗体，后诊断为巨细胞性动脉炎，即“老年人结缔组织病应首先考虑血管炎性病变”。（未完待续）
中华医学信息导报